استمارة 17 هي استمارة التزام يقدّمها صندوق المرضى للدفع مقابل زيارة طبيب أو فحص طبّي يتمّ خارج إطار صندوق المرضى ذاته (مثل فحص MRI أو زيارة عيادة خارجية في مستشفى معيّن).
إجراءات إصدار استمارة 17
بما يخص عامة السكان، إجراءات إصدار استمارة 17 تتضمن المراحل التالية:
- تلقي حجز لموعد.
- أرسل الاستدعاء إلى أمانة فرع صندوق التأمين الصحي مع طلب استلام النموذج 17 (بإرسال طلب إلى المكتب عبر التطبيق أو عبر البريد الإلكتروني للعيادة) مع الوثيقة التي استلمتها في بداية إجراءات اللجنة. إذا لم تستلم الوثيقة، تواصل مع زيفا، منسقة اللجنة، واطلب نسخة منها.
- يتم بعد عدّة أيام (عدد الأيام مختلف في كل صندوق مرضى) قبول الطلب، وسوف تحصل.ين على استمارة 17 عبر الإيميل\التطبيق. قد يستغرق إصدار إستمارة 17 أسبوعين، لذلك من المفضّل أن لا يتم إرسال الطلب في موعد قريب من موعد الزيارة الطبية.
- في حال لم يقبل صندوق المرضى طلبك، ممكن التوجه لمنظمات لمساعدتك (التفاصيل أدناه).
بخصوص المتجندين في الجيش، يعتبر الجيش الطبي صندوق المرضى خاصتكم، لذلك بإمكانك الحصول على بدل ميزانية عوضًا عن استمارة 17. مسار الجنود الخاص في لجنة الملاءمة الجندرية يشبه مسار المدنيين، ما عدا الطلب بعرض المستندات مطبوعة لطبيب الوحدة. إجراءات الحصول على بدل ميزانية هي إجراءات تستغرق وقت طويل، لذا من المفضل المباشرة فيها شهرين قبل المواعيد الطبية.
في حالة نسيانك إخراج النموذج 17 قبل الوصول إلى موعدك، فإن بعض المستشفيات لديها خطوط ساخنة لصناديق الصحة أو موقع Referent.it الذي يمكنك الاتصال به للحصول على مساعدة محددة، ولكن ضع في اعتبارك أن الطلب قد لا تتم الموافقة عليه بالقرب من موعدك.
خيار آخر هو إمكانية دفع السعر كاملاً أو إمكانية دفع وديعة تمنح مهلة لتقديم الالتزام من صندوق التأمين الصحي.
إصدار استمارة 17 جزءًا من خطوات لجنة الملاءمة الجندرية (العبور الجندري)
بعد الاتصال بلجنة تعديل الجنس وتحديد موعد لك، سوف تتلقى وثيقة تأكيد تؤكد بدء العملية مع اللجنة، والتي تتضمن شرحًا مخصصًا لصناديق التأمين الصحي، ينص على أنه يجب تقديم النموذج 17 لكل اختبار من اختبارات اللجنة على حدة (يُسمى أيضًا اشتراك التشخيص).
عادةً، تقدم صناديق التأمين الصحي إعانات للفحص الطبي فقط بعد تلقي ملخص الزيارة أو الإحالة من الطبيب، لذا تعمل هذه الوثيقة كإحالة لجميع الاجتماعات المطلوبة كجزء من عملية لجنة تعديل النوع الاجتماعي، حيث يتطلب كل طبيب نموذجًا منفصلًا رقم 17. في بعض الأحيان، تتطلب صناديق التأمين الصحي إحالة من طبيب الأسرة للموافقة على الطلب.
استمارات 17 المطلوبة هي بخصوص:
- فحص لطبيبة اللجنة المختصة في الغدد الصماء.
- أطباء الجراحة التابعين للجنة (الجراحة التجميلية، الجراحة النسائية وجراحة المسالك البولية).
- الطبيب النفسي التابع للجنة.
- الأخصائية النفسية أو العاملة الاجتماعية التابعة للجنة.
يجب إحضار النموذج رقم ١٧ في كل اجتماع/موعد مع أطباء اللجنة. ليس من الضروري إرساله مسبقًا.
تشتمل استمارات الالتزام 17 المطلوبة للقاء مع العاملة الاجتماعية، أو الطبيب النفسي أو الأخصائية النفسية على عدة لقاءات. كما وهنالك 3 أنواع استمارات التزام، تسمّى “اشتراك”:
- بداية، عليك إحضار استمارة 17 التي تسمى “اشتراك تشخيصي”، الرمز L0771، وتتضمن لقاءين.
- بعد انتهاء أول لقاءين، عليك إصدار استمارة 17 إضافية، تسمى “اشتراك علاجي قصير”، الرمز L0773، وتتضمن 6 لقاءات.
- في الحالات نادرة، عند الحاجة لتعيين لقاءات إضافية حسب احتياج المتعالج.ة ورغبته.ا، عليك إصدار استمارة 17 تسمى “اشتراك علاجي طويل”، الرمز L0775، والتي تتضمن حتى 30 لقاءً.
مساعدة في الحصول على استمارة 17 التي لم يتم الموافقة عليها
مساعدة في الحصول على استمارة 17 – تل هشومير\شيبا
المساعدة في الحصول على نماذج الالتزام (النموذج ١٧) من صناديق التأمين الصحي للفحوصات والعلاجات والإجراءات الطبية المختلفة. تُقدم المساعدة مجانًا للمرضى بعد تقديم طلب للحصول على النموذج ١٧ ورُفض طلبهم.
ممكن التواصل عن طريق:
- الهاتف: 035307000
- بريد الكتروني: zchuyot@sheba.gov.il
محطة مساعدة بخصوص استمارة 17 – فولفسون
محطة مساعدة قانونية تقدّم العون للمتوجهين والمتوجهات في تحصيل استمارة 17 في حال تمّ رفض الطلب سابقًا.
تقع المحطة عند مدخل العيادات الخارجية وهي تعمل في أيام الثلاثاء والخميس بين الساعات 9:00-13:00.
مساعدة في الحصول على استمارة 17 – إيخيلوف
إن حاولت الحصول على خدمة طبية في المركز الطبي تل-أبيب ورفض صندوق المرضى المصادقة عليه، توجه.ي إلينا وسوف نقدّم لك المساعدة!
ممكن التواصل عن طريق:
- الهاتف: 036974730
- البريد الالكتروني: tofes-17@tlvmc.gov.il
في حال لم تقدّم لكم مراكز المساعدة في المستشفيات حلًا مناسبًا، بإمكانكم التوجه إلى طاقم ترانس العاملين.ات الاجتماعيين.ات التابع لجمعية معفاريم، مركز الاستعلامات للمركز الترانسي ومركز الفخر (همركاز هاجيئي)، أو التوجه إلى العيادات الفخورة التابعة لصناديق المرضى المختلفة للحصول على المساعدة.