דוגמא לתצהיר מול הוועדה להתאמה מגדרית

הצהרה לצורך הגשת בקשה לאשרור הוועדה להתאמה מגדרית

מיועד למבקשים.ות שעברו הליך כירורגי להתאמה מגדרית בחו"ל או הליך כירורגי פרטי בישראל שלא אושר מראש על ידי הוועדה הארצית להתאמה מגדרית ומעוניינות.ים לשנות את פרט המין במרשם האוכלוסין.

אני _______________________ , החתום.ה מטה, בעל.ת ת.ז. ____________________

מצהיר.ה בזאת כדלהלן:

1. תצהיר זה מצורף לצורך דיון בבקשתי לאשרור המסמכים הרפואיים המעידים על ביצוע הליך כירורגי לשינוי מין שהגשתי לוועדה לצורך שינוי פרט המין במרשם האוכלוסין.
2. ידוע לי כי הוועדה תבדוק את בקשתי בהסתמך על עיון במסמכים הרפואיים האמורים בלבד.
3. ידוע לי והוסכם עלי כי לא אהיה זכאי.ת למימון ההליך הכירורגי שעברתי בהתבסס על אשרור הוועדה ושאלה זו תיבחן בנפרד על פי הכללים הקיימים.
4. ידוע לי והוסכם עלי כי לא תהיה לוועדה, לבית החולים או למשרד הבריאות כל אחריות ביחס להליך הכירורגי שעברתי ולתוצאותיו הגופניות או הנפשיות.
5. ידוע לי והוסכם עלי כי לוועדה, לבית החולים או למשרד הבריאות אין כל אחריות לגבי שינוי פרט המין במרשם האוכלוסין וכל בקשה הנוגעת לשינוי פרט המין במרשם, תיבחן ותתקבל על ידי הגורם האחראי לכך ברשות האוכלוסין וההגירה.
6. אני מצהיר.ה בזאת כי את הצהרתי הנ"ל נתתי מרצוני החופשי וכי הבינותי את כל האמור לעיל.

___________________                __________________         _________________

שם המבקש.ת                                           חתימה                                    תאריך